Inguinal e femoral você já conhece. Mas a parede abdominal é um mapa cheio de pontos fracos anatômicos que geram hérnias com apresentações, populações e peculiaridades completamente distintas. Algumas são raras, algumas causam sinais clínicos que valem a pena decorar, e algumas têm detalhes cirúrgicos específicos que aparecem em prova. Este artigo cobre as que costumam ficar de fora.
Umbilical — criança versus adulto
Dois mecanismos diferentes, duas abordagens diferentes
A hérnia umbilical tem uma particularidade que vale a pena fixar: o mecanismo é completamente diferente dependendo da faixa etária, e isso muda a conduta.
Indicações cirúrgicas: hérnia associada à hérnia inguinal, defeito maior que 2 cm, derivação ventrículo-peritoneal, ou ausência de fechamento após 4–6 anos.
Indicações cirúrgicas: dor, ascite volumosa, encarceramento ou defeito de grande dimensão.
No paciente com cirrose e ascite volumosa, a hérnia umbilical pode sofrer ruptura espontânea — situação de urgência com alta mortalidade. O controle da ascite faz parte do manejo pré-operatório.
Epigástrica — pequena, dolorosa e enganosa
Linha alba entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifóide
A hérnia epigástrica ocorre em defeitos da linha alba, no segmento entre o umbigo e o apêndice xifóide. O conteúdo herniado é quase sempre epiplon — e não alças intestinais.
A hérnia epigástrica é geralmente dolorosa independente do tamanho. O epiplon herniado fica encarcerado com frequência mesmo em defeitos pequenos, gerando dor desproporcional ao que se palpa. Não subestime a queixa álgica pelo tamanho do defeito ao exame físico.
Incisional — complicação de incisão prévia
Fatores de risco, tamanho do defeito e posicionamento de tela
A hérnia incisional surge em sítios de incisão cirúrgica prévia. O enfraquecimento da parede pode resultar de múltiplos fatores:
Fatores técnicos e locais
Técnica de fechamento inadequada, infecção de sítio cirúrgico, hematoma e seroma no pós-operatório.
Fatores do paciente
Desnutrição, idade avançada, uso crônico de corticosteroides, obesidade e pressão intra-abdominal elevada (tosse crônica, ascite, esforço evacuatório).
Tamanho do defeito e via de acesso
Posicionamento da tela — onde ela vai?
A posição da tela em relação às camadas da parede abdominal é um tema recorrente em provas e tem impacto direto nas complicações pós-operatórias:
Hérnia de Spiegel — interparietal e invisível
Borda lateral do reto abdominal · linha semilunar · diagnóstico por imagem
A hérnia de Spiegel ocorre na junção entre a borda lateral do músculo reto abdominal e a linha semilunar (de Spiegel) — uma linha imaginária que demarca o limite lateral da bainha do reto. Sua localização predominante é abaixo da linha arqueada de Douglas, onde existe apenas um folheto aponeurótico, criando um ponto de maior fragilidade.
Por ser uma hérnia interparietal — que se desenvolve entre as camadas da parede abdominal sem protruir sob a pele — o exame físico frequentemente é inconclusivo. O diagnóstico exige tomografia computadorizada de abdome. Sempre tratar quando diagnosticada: risco elevado de encarceramento.
Grynfelt e Petit — os triângulos do dorso
Dois triângulos anatômicos distintos, dois epônimos para não confundir
Hérnia Obturadora — o sinal da coxa
Canal obturatório · compressão do feixe vasculonervoso · Howship-Romberg
A hérnia obturadora passa pelo canal obturatório, formado pela membrana obturadora em conjunto com o osso púbico e o ísquio. Quando ocorre enfraquecimento dessa membrana, o conteúdo herniado pode comprimir o feixe vasculonervoso obturatório.
Perfil típico
Sexo feminino, idade avançada, multiparidade, perda de peso acentuada. A pelve mais larga e a redução do coxim adiposo periobturatório favorecem o desenvolvimento.
Sinal de Howship-Romberg
Dor na face anteromedial da coxa, referida ao longo do trajeto do nervo obturatório, que é aliviada pela flexão da coxa (descomprime o nervo). Patognomônico de hérnia obturadora.
Hérnias com conteúdo ou mecanismo incomum
Epônimos e apresentações que aparecem em prova
Conhecer as hérnias incomuns é reconhecer que a parede abdominal tem muito mais pontos vulneráveis do que a inguinal e a femoral — e que um sinal clínico específico, como o de Howship-Romberg, pode ser o único caminho para o diagnóstico.
Referências
- Townsend CM Jr et al. Sabiston Textbook of Surgery, 21st ed. Elsevier, 2022.
- Brunicardi FC et al. Schwartz's Principles of Surgery, 11th ed. McGraw-Hill, 2019.
- Muysoms FE et al. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia. 2009;13(4):407-414.
- Henriksen NA et al. Clinical review of incisional hernia repair. Scand J Surg. 2020;109(1):3-10.