Colelitíase, Colecistite
e Colangite:
você sabe diferenciar cada uma?

Confundir colelitíase, colecistite e colangite é um erro clínico clássico — e acontece até com médico formado há anos. A dor em hipocôndrio direito aparece nos três, o paciente chega no PS às 3h da manhã e a apresentação clínica pode se sobrepor. Vale organizar o raciocínio de vez.

A colelitíase é a presença de cálculos na vesícula biliar sem inflamação ativa. A colecistite aguda ocorre quando um cálculo se impacta no infundíbulo ou no ducto cístico, desencadeando processo inflamatório — e eventualmente infeccioso — da parede vesicular. A colangite aguda é uma entidade distinta: trata-se de infecção bacteriana das vias biliares, com fisiopatologia centrada na obstrução do colédoco. São três cenários com fisiologias distintas, urgências distintas e condutas distintas.

Colelitíase — o cálculo que a maioria não sente

Epidemiologia, semiologia da cólica biliar e indicações cirúrgicas

A grande maioria dos portadores de colelitíase permanece assintomática. É comum o achado incidental durante laparotomia ou laparoscopia por outra indicação — uma colecistectomia por via laparoscópica para apendicite, por exemplo, e a vesícula está repleta de cálculos sem qualquer queixa prévia referida. Estima-se que apenas 20 a 30% dos portadores de cálculos biliares desenvolvem sintomas ao longo da vida.

A Cólica Biliar — decifrando a dor

Dos sintomáticos, a manifestação mais comum é a cólica biliar, que ocorre em torno de 15% dos casos. E ela tem características bem específicas que o paciente vai te descrever quase sempre da mesma forma:

Localização: hipocôndrio direito ou epigástrio. Pode irradiar para o ombro direito por irritação diafragmática — às vezes o paciente jura que é dor no ombro e pronto.

Gatilho: quase sempre associada a uma refeição gordurosa. O paciente comeu uma feijoada, um churrasco — e algumas horas depois a dor aparece. O mecanismo: a CCK liberada pelo duodeno estimula a contração da vesícula, e se tem cálculo ali, ele bate nas paredes ou tenta passar pelo cístico.

Caráter: apesar de chamada "cólica", a dor é frequentemente constante e intensa — não oscila como a cólica intestinal. O nome é um pouco enganoso. Náuseas e vômitos são comuns. Febre, geralmente não — isso também é ponto diferencial importante.

Diagnóstico — o USG resolve

O ultrassom é o padrão-ouro para colelitíase. Os achados clássicos são: imagens hiperecóicas intraluminais, sombra acústica posterior e mobilidade com a mudança de decúbito. Esse último achado é fundamental: o cálculo se desloca com o reposicionamento do paciente — o que diferencia colelitíase de pólipo ou lama biliar organizada, que permanecem fixos à parede.

Nenhum exame adicional — TC, colangiorressonância ou CPRE — é necessário para o diagnóstico isolado de colelitíase. O ultrassom é suficiente.

Quando operar o assintomático?

A resposta padrão é: em geral, não opera. Mas existem situações específicas com indicação cirúrgica mesmo sem sintomas:

Colecistite Aguda — quando o cálculo impacta e inflama

Semiologia, exame físico, Tokyo Guideline 2018 e complicações

A colecistite aguda resulta da impactação de um cálculo no infundíbulo da vesícula biliar ou no ducto cístico, com consequente obstrução ao fluxo biliar, distensão vesicular e progressão para processo inflamatório — e frequentemente infeccioso — da parede. A estase biliar favorece proliferação bacteriana, e o quadro pode evoluir para empiema ou perfuração.

Semiologia — o que você vai encontrar

Essa é a parte que mais gosto de detalhar porque é onde o exame físico realmente importa.

Dor: igual à cólica biliar em localização — hipocôndrio direito — mas com diferença crucial: dura mais de 6 horas e geralmente é mais intensa. O paciente não fica quieto.

Febre: presente. Diferente da cólica biliar simples, na colecistite tem componente inflamatório e eventualmente infeccioso. Febre alta com calafrio deve te alertar para colangite associada ou complicação.

Sinal de Murphy: o sinal mais específico de colecistite ao exame físico. Posiciona-se a mão espalmada no ponto de Murphy — interseção do rebordo costal direito com a linha hemiclavicular — e solicita-se inspiração profunda. A interrupção súbita da inspiração pela dor (sinal de Murphy positivo) ocorre quando a vesícula inflamada desce em direção ao diafragma e encontra a resistência dos dedos do examinador. Tem boa especificidade para colecistite aguda.

Defesa e rebote: se presentes, pensar imediatamente em complicação — perfuração, por exemplo. Não relaxa.

Diagnóstico

O USG é o primeiro exame — mas o que você busca é diferente da colelitíase simples: cálculo impactado (não móvel), espessamento de parede maior que 3 mm, edema perivesicular e Murphy ultrassonográfico.

Se o USG não fecha ou você quer confirmação funcional, entra a cintilografia biliar (HIDA scan) — padrão-ouro. Ela mostra ausência de captação na vesícula porque o cálculo impactado impede que a bile radioativa entre. Vesícula que não aparece = obstruída.

Tokyo Guideline 2018 — classificando a gravidade

A TG-18 padronizou diagnóstico e gravidade. Para suspeitar, você precisa de A + B. Para confirmar, A + B + C:

Complicações — o que pode dar muito errado

Colangite Aguda — colestase obstrutiva e infecção biliar

Fisiopatologia, Tríade de Charcot, Pêntade de Reynolds e TG-18

A colangite aguda é uma entidade fisiopatologicamente distinta da colecistite. O sítio primário é o colédoco — e não a vesícula biliar. A fisiopatologia exige a combinação de dois elementos: obstrução biliar + colonização bacteriana. Na ausência de qualquer um dos dois, não há colangite.

A causa obstrutiva mais frequente é a coledocolitíase (60% dos casos). As demais etiologias incluem neoplasia de cabeça pancreática, colangiocarcinoma, estenoses benignas pós-cirúrgicas e compressão extrínseca por linfonodos.

As apresentações clínicas

Como diferenciar colangite de colecistite na beira do leito?

A icterícia é o sinal que mais diferencia os dois na prática clínica. Na colecistite, o processo inflamatório restringe-se à vesícula biliar — o colédoco permanece patente e o fluxo biliar não é interrompido, de modo que icterícia significativa é incomum. Na colangite, a obstrução é do próprio colédoco, gerando colestase obstrutiva com hiperbilirrubinemia, colúria e acolia fecal.

TG-18 para colangite — classificação

Como pensar rápido na emergência

Quando chegar um paciente com dor em hipocôndrio direito, a sequência de raciocínio mental é essa: